Historia Clínica

¿QUÉ ES UNA HISTORIA CLÍNICA?

Una historia clínica se define como un documento legal de la rama sanitaria en el que hay relación entre el médico y el paciente. En este documento sanitario se recoge toda la información del paciente, de modo que se pueda establecer una atención correcta y especializada de cada paciente.

A este documento tiene acceso todo el personal sanitario como:

-Médicos.

-Enfermeros.

-Fisioterapeutas.

-Odontólogos.

-Psicólogos.

-Podólogos.

-Cirujanos.

-Oftalmólogos.

También otros profesionales de cualquier especialidad médica.

MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA

En estos tiempos lo más normal es encontrar la historia clínica en formato informático, pero todavía no se han formatizado todas las historias clínicas que antiguamente eran por escrito y estas aún siguen en formato papel.

Hay tres tipos de modelos:

-HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA: Se utiliza de forma habitual en los hospitales.

-HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD: Se usan en centros de atención primaria.

-HISTORIA CLÍNICA REALIZADA PARA EL SEGUIMIENTO DE UNA ENFERMEDAD EN CONCRETO: Se utiliza en unidades especiales y con preguntas concretas.

FUNCIONES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

-Mejorar los tratamientos anteriores en el paciente.
-Posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia personalizada a cada paciente.
-Mejorar la salud del paciente.
-Investigar algunas ramas científicas a partir de la información que contiene la historia clínica.

PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

-ANAMNESIS: Consiste en la primera entrevista del médico y paciente en el cual el médico pregunta información y el paciente le responde. En este apartado se recoge la siguiente información:

1. Datos personales y demográficos: Es decir nombre, edad, estado civil, zona de residencia, profesión, aficiones, viajes recientes...

2. Antecedente familiares clínicos: Familiares directos o indirectos, que han padecido, o que patologías tienen o han tenido.
3. Antecedentes personales: Vacunas, nacimientos, padecimientos anteriores, cirugías, alergias, hábitos tóxicos, condiciones de vida...
4. Patología actual: En este caso se recogerá información de su patología que síntomas tiene que signos...
5. Recogida de datos: Aquí se especifican signos y síntomas.

-EXPLORACIÓN FÍSICA: Maniobras sistematizadas que permiten observar signos y síntomas que conducen al diagnóstico definitivo. Se realiza con diferentes instrumentos, en busca de hallazgos en conductos, cavidades aspectos concretos. Consta de inspección, palpación, percusión y auscultación.

1. INSPECCIÓN:  Es el primer paso de un examen físico. Consiste en observar parcial o total del cuerpo detenidamente al paciente, alteraciones morfológicas y funcionales de su anatomía y fisiología. 

2. PALPACIÓN: Es un método en el cual palpas con tus dedos o manos para encontrar anomalías o posibles puntos de dolor. El médico toca y siente el cuerpo del paciente para examinar el tamaño, consistencia, textura y la sensibilidad del órgano o parte del cuerpo.
Este tipo de examen nos permite identificar si existen fluctuaciones debido a la existencia de líquidos, crepitaciones por existencia de aire, sensibilidad, temperatura. Se realiza con la mano extendida o la punta de los dedos, ejerciendo un poco de presión.

3. PERCUSIÓN: Consiste en percutir o golpear diferentes partes del cuerpo con los dedos. Con estos golpes se identifican diferentes sonidos como: mate, timpánico y claro.

4. AUSCULTACIÓN: Se realiza con un estetoscopio y consiste en poner la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente así podemos escuchar el corazón, respiración, intestino, feto en el embarazo...

-HOJA DE EVOLUCIÓN: Es un medio que nos sirve de referencia para comparar la evolución del paciente, es decir, cómo reacciona el paciente a la medicación, temperatura, pulsaciones, complicaciones que se den...